FORMULARZ ZGŁOSZENIA
do Policelanego Studium Plastycznego w Białymstoku

Wysyłając poniższe zgłoszenie
rezerwujesz miejsce na liście słuchaczhy na okres 7 dni.

APLIKUJ

  Wybierz kierunek * -- techniki graficzne

 
  Płeć * - kobieta mężczyzna

  Nazwisko *

 
  Imiona *

  Data urodzenia * - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  - - 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12  - - 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951

  Miejsce urodzenia (miasto) *

  Województwo * dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

  Kraj *

  Imię ojca *

  Imię matki *

  Nazwisko panieńskie matki *  

  Stan cywilny * - mężatka panna żonatyonaty kawaler wolny

  Nazwisko panieńskie

  Adres zamieszkania  

  Kod pocztowy * -

  Miasto *

  Ulica *

  Nr mieszkania/Nr domu * /

  Województwo * dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

  Telefon domowy *  

  Telefon komórkowy *

  Adres korespondencyjny 

  Kod pocztowy * -

  Miasto *

  Ulica *

  Nr mieszkania/Nr domu * /

  Województwo * dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie  

  Narodowość *

  Obywatelstwo *  

  Seria i nr dowodu *  

  Wydany przez *

  PESEL *  

  Stosunek do służby wojskowej Poborowy Rezerwa Nie dotyczy

  Przynależność do WKU

                                         

  Obecne/ostatnie zatrudnienie  

  Nazwa zakładu pracy   od do

  Stanowisko  

  Ukończone szkoły  

  Szkoła średnia *

  Miasto *

  Województwo * dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

  Rok ukończenia * - 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951

  Matura - 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951  

  Studia 

  Uczelnia

  Wydział

  Kierunek

  Miasto

  W latach od - 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 do - 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951

  Ukończona ilość semestrów

  Stan nauki Ukończyłem Kontynuacja Przerwałem

     * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych

                  w formularzu zgłoszeniowym  dla potrzeb rekrutacji do szkoły przez  firmę

                  CENTRUM EDUKACJI GOSPODARCZEJ Dariusz Drewnowski,

                  15-865 Bialystok, ul. Sokólska 1 lok. 106   (zgodnie z ustawa z dnia 29.09.1997r o

                  Ochronie Danych Osobowych Dz. U. nr 133 poz. 833)

Aby zostać przyjętym do szkoły
należy dostarczyć komplet dokumetów do sekretariatu.

  * - pole obowiązkowe

Wyslij